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■以下の中からご希望のお試しコースをお選びください。※脱毛は、肌テストのみとなります。

フェイシャル … お試しコース￥6,300／60分

バック（背中）トリートメント　…　お試し価格￥5,250／45分

テスト脱毛　 …　無料／20分～30分

ボディートリートメントセルライト除去　お試しコース…￥6,300／60分

■予約希望日時（12時30分～20時）

第一希望　月日時

第二希望　月日時

第三希望　月日時

お名前	姓：名：（全角：山田花子）
フリガナ	姓：名：（全角：ヤマダハナコ）
住所	〒（半角英数：943-0000）（上越市○○5-4-16　＊＊ハイツ103号室）
メールアドレス	（半角英数：mail@xxx.jp） ※携帯アドレスはご利用できません。
お電話番号	（半角英数：090-0000-0000） ※通常ご連絡が取れる電話番号（携帯電話など）
ご希望のご連絡方法	Eメール電話　　　（電話の方のみ　ご連絡希望の時間　　頃）